1. Khó vào giấc

Không
Nhẹ
Vừa
Nặng
Rất nặng

2. Khó duy trì giấc

Không
Nhẹ
Vừa
Nặng
Rất nặng

3. Tỉnh giấc quá sớm

Không
Nhẹ
Vừa
Nặng
Rất nặng

4. Anh/chị cảm thấy hài lòng/không hài lòng với giấc ngủ của anh/chị ở mức độ nào?

Rất hài lòng
Hài lòng
Hài lòng vừa phải
Không hài lòng
Rất không hài lòng

5. Những người khác nhận thấy vấn đề giấc ngủ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của anh/chị ở mức độ nào?

Không dễ nhận thấy chút nào
Dễ nhận thấy một chút
Dễ nhận thấy vừa phải
Rất dễ nhận thấy
Cực kỳ dễ nhận thấy

6. Anh/chị cảm thấy lo lắng/căng thẳng với vấn đề giấc ngủ hiện tại ở mức độ nào?

Không lo lắng chút nào
Lo lắng một chút
Lo lắng vừa phải
Rất lo lắng
Cực kỳ lo lắng

7. Anh/chị nghĩ hiện tại các vấn đề giấc ngủ đang ảnh hưởng đến những hoạt động chức năng hằng ngày của anh/chị (ví dụ: gây ra mệt mỏi, làm thay đổi tâm trạng, giảm khả năng làm việc, tập trung, ghi nhớ…) ở mức độ nào?

Không ảnh hưởng chút nào
Ảnh hưởng một chút
Ảnh hưởng vừa phải
Ảnh hưởng rất nhiều
Ảnh hưởng cực kỳ nhiều